O plano de saúde é um serviço contratado pelos consumidores com o objetivo de garantir o acesso à saúde de qualidade. Ocorre, todavia, que é comum haver negativas de cobertura de procedimentos médicos. Essa situação gera transtornos enormes para quem precisa do serviço, bem como para familiares e amigos, que sofrem conjuntamente pela falta de assistência a quem precisa.
A jurisprudência tem entendido que as operadoras de planos de saúde não podem se recusar a cobrir procedimentos prescritos por médicos, sob pena de ofensa aos princípios da dignidade da pessoa humana, da função social do contrato e do dever de informação.
O Superior Tribunal de Justiça, tem uma posição consolidada no sentido de que as cláusulas restritivas de cobertura devem ser interpretadas de forma restritiva, prevalecendo sempre o direito do consumidor à saúde, como se pode ser observado do julgado do Recurso Especial nº 1.360.969/SP, que afirmou que:
“(…) é abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico indicado pelo profissional de saúde, sob o fundamento de que o procedimento prescrito não está previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS ou de que não há previsão contratual expressa”.
A legislação brasileira também garante o direito do consumidor à saúde e protege os usuários de planos de saúde. A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que as operadoras devem garantir a cobertura de todos os procedimentos médicos necessários à manutenção da saúde do beneficiário, sem restrições ou limitações abusivas.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regulamentar e fiscalizar os planos de saúde no Brasil. Em relação às negativas de cobertura, a ANS estabeleceu a Resolução Normativa nº 395/2016, que dispõe sobre o direito dos consumidores à cobertura de procedimentos médicos. Além disso, a norma estabelece que as operadoras de planos de saúde devem fornecer ao consumidor informações claras e precisas sobre os procedimentos cobertos e os que não são cobertos pelo plano.
Vale destaque, nesse contexto, que o consumidor pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o órgão regulador dos planos de saúde, em caso de negativa do plano.
Tem-se, ainda, que, caso a negativa de cobertura seja considerada abusiva, o consumidor pode entrar com uma ação judicial para garantir o acesso ao procedimento médico necessário. E para tanto, é importante buscar um advogado especializado em direito da saúde para orientar sobre a melhor forma de entrar com a ação judicial.
Em resumo, as negativas de cobertura de procedimentos médicos pelos planos de saúde são consideradas abusivas e violam o direito à saúde dos consumidores. Deve, então, o paciente procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa de atendimento e se a mesma é pertinente ou não.
Edição n.º 1390
